Úvod » Odborné články » Integrativní psychoterapie zaměřená na tělo

Integrativní psychoterapie zaměřená na tělo

Autor: Mgr. Jiří Macháček, článek vyšel také v časopise Psychoterapie 2/2013

„ … omezit naši vědomou kontrolu na oblasti, ve kterých to má smysl a vzniklý prostor dát k dispozici spontaneitě tělesného projevu a našim emocím.“ (A. Lowen)

Poprvé od duše k tělu aneb kořeny bodypsychoterapie

Historicky se za zakladatele tohoto psychoterapeu­tického přístupu považuje Wilhelm Reich, zvláště pak v období, kdy rozvíjel psychoanalýzu směrem k analytické vegetoterapii. Reich si povšiml, že při terapii jsou někteří pacienti příliš „ve své hlavě“ a často emoce neprojevují a jen o nich mluví. Naproti tomu jiní pacienti je při analýze prožívají a současně se jim aktivují určitá místa na těle, např. při smutku dochází k vzlykání a pohybuje se bránice a také mezižeberní svaly. Reich tyto dva bytostné projevy začal považovat za úkaz celistvosti organismu, a překlenul tak dosavadní terapeutickou propast mezi tělesnem a duševnem pacienta. (Reich, 1993) Tímto objevem definoval již v předválečných letech vegetativní zakotvení psychiky – jinými slovy do psychoterapie uvedl nově i tělo a tělesnost.

Reichovu analytickou vegetoterapii rozvíjel dále jeho žák Alexander Lowen. Ten však kritizoval pojetí zdraví člověka pouze skrze schopnost orgastické potence a pod vlivem východních filozofií a nauk o toku energie v lidském těle, resp. v celém vesmíru, pojal práci s tělem v psychoterapii v širším kontextu a vytvořil nový směr, tzv. bioenergetickou analýzu.(1) Lowenův koncept energie pracuje s životní energií člověka obecně – skrytou v emocích, myšlenkových procesech, v projevech chování aj. Zkoumá, jak se tato energie v člověku projevuje, jaká je její hladina, kde se její tok zastavuje ve svých projevech, kde je brzděna či potlačena vlivem psychických nebo tělesných obran.

Lowen prohloubil Reichovo učení o charakterech, stejně jako Reich pracoval s pojmem „charakterový pancíř“. Ten je vytvářen jako reakce na chronicky potlačované či jinak omezované vyjádření pudových hnutí (a potřeb) a disponuje dvěma rovinami: psychickou obranou (popření, potlačení, racionalizace aj.) a tělesnou obranou (svalový pancíř, omezení dechu, znecitlivění částí těla aj.). Různé typy charakterů a dominantních obran se pak rozlišují dle toho, ve které vývojové fázi došlo ke konfliktu, frustraci potřeb, a tudíž i k omezeně funkčnímu nicméně adaptivnímu řešení.

Alexander Lowen také psychoterapii rozpohyboval, s lidmi začal cvičit i ve skupinách a představil bioenergetická cvičení, která měla za cíl v lidech rozpouštět svalová napětí a odbourávat psychické bloky. Kromě jiného zdůrazňoval Lowen význam dechu jako všudypřítomné spojnice psychické a somatické složky jedince. Dle Lowena pak lze pokrok v terapii lze prokázat třemi kritérii, a to že „pacient vnímá více pocitů, více úzkosti a nakonec více slasti.“ (Lowen, 2002, str. 95).

Vzdělávání v Integrativní psychoterapii zaměřené na tělo

Integrativní psychoterapie zaměřená na tělo je u nás reprezentována Českou asociací pro psychoterapii zaměřenou na tělo. Asociace sdružuje absolventy a psychoterapeuty, organizuje psychoterapeutický výcvik a zajišťuje supervizi pro absolventy. Program výcviku je postaven na integraci více přístupů a škol v psychoterapii zaměřené na tělo: „Vývojový model vychází ze separačně-individuačního procesu popsaného M. Mahlerovou. K popisu vývoje psychiky jsou využity modely egopsychologie A. Freudové, J. Bowlbyho a D.W.
Winnicotta (2). Teorie energetické souvislosti prožívání vychází z nauky W. Reicha a jeho následovníků. Teorie osobnosti a porozumění etiologii staví do značné míry na bioenergetické analýze A. Lowena a jejím systematickém rozvíjení S. Johnsonem. Psychoterapeutické intervence čerpají z řady přístupů: Bioenergeticke analýzy, Biosyntézy D. Boadelly, Pesso-Boyden System Psychomotor A. Pessa, Hakomi přístupu R. Kurtze a formativní psychologie S. Kelemana.“ (http://www.capzt.cz/ 3.3. 2013) Vztah s klientem je definován podle obecných psychoterapeu­tických principů a formálně zakotven v Etickém kodexu EABP, k němuž se Asociace a její členové hlásí. Jde v něm o prospěch klienta, vztah se udržuje v rámci definovaných a eticky uznávaných hranic.

Indikace/použití bodypsychoterapie

V psychoterapii zaměřené na tělo se uplatňuje terapeutický přístup zahrnující kromě verbální terapie také techniky práce s tělem. Ty úzce souvisí s rozvojem vnitřní pozornosti obrácené k vlastnímu tělu. Terapeut při sezení může obracet pozornost pacienta na prosté vnímání a práci s dechem, uvolňování napětí ve svalech, může zařadit také pohybové aktivity či doteky.(3) Těmito technikami se podporuje propojení emočních projevů a myšlenkových procesů s fyzickými reakcemi, uvědomování si souvislostí a jejich pochopení.

Dle mého názoru je psychoterapie zaměřená na tělo vhodnou a účinnou metodou pro neuroticky strukturované klienty, kteří jsou úzkostní, depresivní. Rovněž se jeví jako velmi vhodná pro klienty s psychosomatickými a somatoformními poruchami, ale také pro „zdravou“ populaci coby metoda seberozvojová, odkrývající psychický, tělesný a spirituální potenciál. Jako dlouhodobá psychoterapie, kde je ještě více zdůrazněný vztahový rámec, může být užita při práci s klienty s poruchami osobnosti. Jako nevhodná či spíše jen jako podpůrná je tato psychoterapeutická modalita pro klienty s poruchami psychotického okruhu, nevhodná pak pro klienty s organickou poruchou.

Pro a proti

Za velkou výhodu tohoto systému práce považuji skutečnost, že pacient je s to zažít přímou zkušenost s mnoha důležitými vývojovými tématy – například: s důvěrou ve vlastní tělo a s jeho projevy, tělesně zakotvenou zkušenost s vnímáním bezpečného prostoru, zkušenost s konkrétním podpůrným či saturujícím dotekem, psychicky, ale i tělesně či dokonce svalově prožité zkušeností hranic. Dochází zde k otevírání a hledání zdrojů, a to jak kognitivních, racionálních, tak i tělesně zakotvených.

Vývojová témata, respektive vývojové potřeby, lze identifikovat na rovině racionální, porozumět jejich vzniku a souvislostem s historií pacienta. V rovině emocionální lze příslušné emoce v aktuální terapeutické situaci znovu prožít, také je možné je přes tělesné uvědomování kotvit v těle, v rovině chování a lze s klientem společně hledat způsoby chování/vztahování se tak, aby mohl vytvořit novou korektivní zkušenost. Právě ona vícevrstevnatost, která oslovuje všechny roviny (opomíjím spirituální rovinu) lidského bytí, je dle mého názoru hlavním přínosem psychoterapie zaměřené na tělo.

Jako nevýhodu tohoto přístupu lze poukázat na riziko retraumatizace při tomto způsobu práce a při nerespektování klientových obran ze strany terapeuta, proto je nadmíru důležité zdůraznit význam bezpečí a důvěry v terapeutickém vztahu.

Kazuistika

Pan D. (26)přišel na Psychosomatickou kliniku (4) v roce 2010, absolvoval denní stacionář v délce tří měsíců. Trápily ho nespecifické obtíže gastrointesti­nálního traktu – říhání, nadýmání, také úzkostné potíže a necítil se dobře ve společnosti lidí. Aktuálně studuje na VŠ, dokončuje diplomovou práci, bydlí v RD s matkou a bratrem. Otec zemřel na rakovinu, když byl pan D v adolescentním věku. Nyní rok a půl má přítelkyni, se kterou je šťastný. Poslední rok také navštěvuje docházkovou skupinu mimo Psychosomatickou kliniku, sděluje, že se ve skupině cítí dobře, má pocit, že do skupiny patří.
Na skupině stacionáře v počátcích léčby téměř vůbec nemluvil, po vyzvání něco řekl jen s potížemi. Reflektoval, že na skupině se cítil velmi nekomfortně. V individuální psychoterapii propracoval svou rodinnou a vztahovou historii, dle osobních vzpomínek bylo jeho dětství samotářské, nejraději si hrál sám s legem. S matkou neměl příliš vřelý vztah, s otcem si například vybavuje zážitek, jak seděl v křesle a četl si. V odcizené rodinné atmosféře se každý zabýval sám sebou, komunikace byla věcná nebo intelektuální.

Diagnosticko – terapeutické úvahy z hlediska psychoterapie zaměřené na tělo:
Následující úvahy zde rozvíjím proto, abych ilustroval teoretické a strategické koncepty směru, který zde představuji a také do jisté míry specifický jazyk. Tento způsob uvažování odkazuje k charakterové analýze (5), jež předpokládá, že emoční historie člověka se vepisuje do těla, kde zůstává stále aktuální v podobě určité tělesné struktury, zůstává v psychice v podobě ustálených vztahových vzorců nebo trvalejší dynamice prožívání. K jednotlivým charakterovým typům, jsou dle hlavních témat, konfliktů a identifikovaného vývojového ustrnutí (6) ve vývoji přiřazeny i možné terapeutické strategie. Jsou to určité náměty a způsoby uvažování, které se dají užít nebo od nich lze upustit a jen sledovat proces klienta. Rozhodně se nejedná o připravený scénář nebo kuchařku k terapii.
Pan D. zažívá úzkost v sociálních vztazích, není diferencovaná, ale spíše difuzní a nekonkrétní. V tělesné rovině je patrná celková tělesná slabost, slabá tělesná konstituce a nízká úroveň energie. Nejvíce procesů se odehrává v myšlení, emoce jsou inhibované, v podstatě nepřítomné. Hlava je nepoměrně velká k tělu, oči jasné, kontaktující až vtahující. Tělesnému vnímání silná blokace v zátylku – odděluje hlavu (metaforicky myšlenkovou energii od těla – prožívání), zablokovaná ramena a trapézové svaly tento týlní blok podporují. Hrudník je úzký, nehluboký, stažený, bránice blokovaná, břicho prázdné, pánev zatažená, taktéž kontrahovaná, kolena zamčená. Kontakt chodidel se zemí přerušený, neuzeměný. Dýchání je mělké, omezené kontrakcí bránice i hrudních a mezižeberních svalů. (7) Na úrovni chování pacient nerozvíjí spontánně kontakt, čeká na otázky a vedení terapeuta. Témata nechce určovat, aby nezaváděl. Je pasivní, odevzdaný.
Poznatky z rozhovoru a ze čtení těla přivádí k názoru, že pacientova charakterová struktura je schizoidní, v některých aspektech také orální. Abych ilustroval teoretický koncept, možný způsob přemýšlení o klientovi, zkusím uvést některé charakteristiky dlouhodobé terapeutické strategie. U pana D. bude spočívat v budování bazální důvěry a v důrazu na právo a potvrzení vlastní existence jak o tom píše Johnson (2007). Dále půjde o uvědomění si živosti vlastní bytosti, například vnímáním jednoduchých tělesných pocitů, o důvěru ve vlastní prožívání a vnímání potřeb.
Na tělesné úrovni jde o celkové oživování a integraci těla. U klienta bude důležitá práce s uzeměním, kontaktem chodidel se zemí, budování důvěry ve vlastní tělo a také ztělesnění práva mít zde na zemi místo. Dalším aspektem práce bude otevírání dechu a zvyšování jeho kapacity. Jedná se zejména o způsob, jak celkově zvýšit vitalitu pacienta a dostat se do kontaktu s popřenými pocity a tělesnou realitou. V oblasti uvolňování bloků bude důležité pracovat s hlavním tělesným blokem v oblasti krčního segmentu, stejně jako s klouby horních a dolních končetin.

Níže předkládám přepis sezení, cca po dvouleté terapii, kdy jsme s pacientem převážně hovořili a opatrně zkoušeli elementy práce s tělem a měkké techniky (8):
Klient sděluje, že dnes nemá nic, co by chtěl probírat konkrétně a aktivně si řekl, že by rád pracoval s tělem.

T: Ano, zavřete si tedy na chvíli oči a vnímejte – jak se cítíte v těle?
K: … cítím bolest hlavy, tady za očima a nahoře na temeni …. taky mě bolí rameno … jinak necítím nic …
T: Aha, cítíte bolest hlavy za očima, nahoře na temeni a také vás bolí rameno … (zrcadlení)
K: (delší odmlka, kdy je v kontaktu s těmito tělesnými pocity, již si věří, může s nimi tudíž být) Tak se cítím takový celý napjatý, ta bolest ramene se mění směrem ke krku … (sahá si vzadu doleva na krk)
T: Ano, cítíte se napjatý, bolest se posunuje od ramene směrem ke krku dozadu.
K: … je to, jako bych byl takový celý stažený a napjatý
T: Ano, stažený a zároveň napjatý
pauza
T: (dotaz na uzemění a kontakt s realitou nejen tou tělesnou) Jak cítíte chodidla na zemi?
K: Ano, cítím (mírně s nimi zahýbe, aby si je ještě více zvědomil)
T: Jak cítíte sedací kosti a kostrč na sedačce?
K: No, tak cítím, ale moc ne … v pánvi mám takový tlak, napětí uvnitř …
T: Aha, uzemění přes sedací kosti moc necítíte … cítíte napětí a tlak uvnitř v oblasti pánve.

V této chvíli jsme se dostali k pacientově tělesné realitě, jeho tělesným pocitům. Zatím souvislost s psychickým stavem pacient neverbalizoval, cítí pouze neurčité napětí a tlak. Moje představa coby terapeuta je taková, že se může jednat o vyjádření a současně zadržování úzkosti nebo strachu. Pocity tlaku v pánvi vypadají jako kontakt se zdrojem životní energie, tlačí, nemají vyjádření ani způsob, jak se projevit. Mohou působit zúzkostňujícím dojmem.

Rozhodl jsem se změnit setting ze sezení k ležení a opatrně jsem to pacientovi navrhl. Souhlasil, nyní leží na zádech na matraci, má zavřené oči a nohy pokrčené v kolenou, chodidla spočívají na podložce. Nutno říci, že klient již tuto práci zná, něco podobného již zažil. Rozhodl jsem se pracovat s uzeměním a poté rozvíjet vnímání pocitů v pánvi, hledat jejich vyjádření a současně rozvolňovat blokaci ramenního pásu.

T: Jak se cítíte teď, když ležíte?
K: No, tu pánev cítím pořád, hlava mě taky bolí…
T: Ok. Co kdybyste zkusil trochu více dýchat. Prohlubte svůj dech, budete mít více síly. V té pánvi mohou být pocity, které bychom mohli společně prozkoumat?
K: Můžeme třeba…
T: Začněte mírně pánví pohybovat – tak, jak vás to povede. Pohybuje pánví, vybral si směr ze strany na stranu, je to jakýsi hadovitý pohyb, který ovlivňuje i
bedra a hrudník. Hlava je strnulá a paže také. Spodní část nohou a chodidla jsou aktivovaná, nejsou jako obvykle zmrtvělá –bez energie. Rozhoduji se k tomu, že budu podporovat klienta, aby náboj rozšiřoval směrem nahoru k hrudníku, hlavě a pracovat tak na oživení horní poloviny těla.
T: … výborně, pokračujte v pohybu, jak vás to povede, přirozeně dýchejte … nebojte se ještě více se protáhnout … Pacient pokračuje a dochází k výraznějšímu projevu těchto pohybů. Považuji to za ukazatel správného směru.. Blokace v ramenním pásu a zátylku trvá, rozhoduji se pro intervenci dotykem.
T: Vidím, že ten krk je ještě takový ztuhlý, ale trup se pohybuje. Jak se cítíte?
K: To se mi líbí, jak se drbu zádama o matraci …
T: Aha, tak fajn, to se vám líbí … asi je to takové příjemné. Ještě mám pocit, že váš krk by ještě něco potřeboval? Co kdybych vám tam teď položil ruku?
K: Tak jo, zkuste to. Pokládám ruku. Jemně masíruji zátylek, v pacientově těle se objevuje tendence pohybovat i hlavou ze strany na stranu. Dosahuje se tedy toho, že pohybuje celou páteří hadovitým pohybem a tře se o podložku. Zkouším propojit pohyb s uvědoměním si pocitů, případně rozumovým pojmenováním.
Ruku nechávám na místě, buď masíruji a zvědomuji zátylek, nebo mírným protitlakem působím proti začínajícím pohybům hlavy, aby pacient cítil svoji sílu v kontaktu s určitým mírným odporem.
T: Jaké to je? Můžete říci třeba, jak se cítíte, nebo najít nějaké přirovnání k tomu pocitu.
K: Dobré, je to, jako bych si drbal záda, se tak protahuju. Jako by se divočák drbal o strom.
Došel k obraznému vyjádření energie, kterou nyní projevuje. Pokračuji v zesilování těchto tělesných impulzů, je patrné, že pacient reflektuje. Začíná pohybovat rameny, do pohybu zapojuje i paže a ruce, celkově se více otevírá a nechává životní energii proudit do dalších částí těla. Povzbuzuji ho i ke zvukovému vyjádření a pojmenovávám princip protitlaku.

Sezení pokračovalo dále, pacient dokázal rozšířit energii, kterou vnímal v pánvi, do celého těla a využil ji k tělesnému sebeprosazení a kontaktu se světem. Dokázal navázat oční kontakt s terapeutem, také vyjádřil své prožitky zvukem, aniž by setrvával ve své obvyklé staženosti od lidí. Při závěrečném rozhovoru – integrování proběhlého prožitku odkazoval k jedné z loňských hodin, kdy namaloval abstrakci, amébu – kruh s tlustou šedou slupkou, nyní měl pocit, že dokázal vyjít ven do prostoru za slupku, kde jsou ostatní lidé. Obvykle žije život za touto šedou slupkou, nanejvýš nechává svou přítelkyni, aby pod jeho slupku pronikla. Proběhlou hodinu si dal do souvislosti s uzavřeností, kterou prožívá v kontaktu s lidmi. Dalo by se ještě pojmenovávat další roviny například emoční – že se otevřel prožívání, zažil pocity uvolnění a také tělesné pocity určité libosti, ale o těchto souvislostech jsme již nehovořili, zůstaly v rovině korektivního zážitku.

Unhošť 23.6. 2013 Mgr. Jiří Macháček

Poznámky:

*1
„Bioenergetika je terapeutická metoda, která člověku pomáhá, aby se setkal se svým tělem a aby co možná
nejvíce vychutnal život svého těla.“ (Lowen 2002 str. 32)
„Bioenergetika představuje studium lidské osobnosti z hlediska energetických procesů těla. (Lowen 2002 str.
35)
*2
Viz literatura
*3
Dotek je v psychoterapii zaměřené na tělo jednou z používaných forem kontaktu. Bodyterapeut je k jeho použití zvláště trénován. Je velmi důležité, aby terapeut si byl vědom způsobu a také vhodného načasování použití této formy kontaktu a také aby dokázal pracovat s možnými reakcemi ze strany klienta. Ve vztahu musí být zajištěno bezpečí, důvěra a dotek by měl být klientovi nabídnut s podpůrným záměrem, pokud nejsou tyto podmínky splněny, je například vhodnější ještě pracovat na budování důvěry ve vztahu. Pro práci s dotekem platí stejná etická pravidla a hranice jako pro celou psychoterapii. Více viz etický kodex.
*4
Nestátní zdravotnické zařízení zabývající se léčbou psychosomatických poruch, psychosomatikou a psychoterapií. Autor článku zde pracuje jako psycholog, psychoterapeut.
*5
Viz Johnson 2007, Keleman 2013
*6
Viz Smith 2007
*7
Tělesně diagnostická metoda zvaná bodyreading – čtení těla. Podrobněji viz Johnson 2007, Smith 2007, Lowen 2002
*8
Viz. Práce s mindfullness, uvědomování si pocitů, tělesných pocitů, práce s dechem, práce s podpůrným dotekem Smith 2007

Seznam použité literatury:

BERGMANOVÁ, A., MAHLEROVÁ, M., PINE, F. Psychologický zrod dítětě. Praha: Triton 2006
BOWLBY, J., Vazba. Praha: Portál 2010
FREUD, A., Já a obranné mechanismy. Praha: Portál 2006
JOHNSON, S., M.,: Charakterové typy člověka. Terapeutická léčba raných poruch. Brno: Computer Press
2007
JOHNSON, S., M.,: Charakterová proměna člověka. Terapeutický přístup k raným poruchám. Brno:
Computer Press 2007
KELEMAN, S., Anatomie emocí. Praha: Portál 2013
LOWEN, A. Bioenergetika. Praha: Portál 2002
REICH, W. Funkce orgasmu. Praha: Concordia 1993.
SMITH, E., W., L., Tělo v psychoterapii. Praha: Portál 2007
WINNICOTT, D., W., Lidská přirozenost. Praha: Psychoanalytické nakladatelství 1998
Internetové odkazy:
www.capzt.cz 3.3.2013